Проблема сепсиса сохраняется также остро, как и 2.5 тыс. лет назад, когда в IV веке д.н.э. Аристотель впервые ввел в практическую медицину термин «сепсис», и понимал под этим отравление организма продуктами гниения тканей.
Ежегодно в странах Западной Европы регистрируется более чем 500 000 случаев сепсиса; с определенным постоянством регистрируются случаи с сепсисом среди женщин (акушерско-гинекологический), среди новорожденных в развивающихся странах; все чаще приходится иметь дело с ВИЧ-инфицированными больными с развитием сепсиса; отсутствие специфической профилактики сепсиса в силу различных возбудителей этого состояния.
Обращает на себя внимание:
- высокая частота возникновения сепсиса после различных воспалительных поражений – известно, что гнойно-воспалительный процесс в 40-70% случаев приводит к развитию сепсиса;
- высокая летальность при сепсисе, которая достигает 50%, причем при сепсисе, вызванном грамм «-» флорой, летальность в 2 раза выше, чем при вызванном грамм «+» микроорганизмами;
- большая вероятность развития септического шока, летальность при котором достигает до 80% (в США ежегодно регистрируется около 200 000 тыс. случаев септического шока).
Что же такое сепсис?
Сепсис – это общий инфекционный процесс, который возникает в результате проникновения и распространения возбудителя из первичного очага в кровь с генерализацией процесса на фоне сниженной иммунологической реактивности организма (иммунодефицита).
В 1991 году впервые было введено такое понятие, как «Синдром системного воспалительного ответа» (ССВО = SIRS = Sistemic Inflamatory Response Syndrome) — универсальный ответ организма на воздействие сильных раздражителей, среди которых инфекция, травмы, ожоги, оперативные вмешательства, радиационные поражения. Выделение данного синдрома связано с образованием и высвобождением в кровоток биологически активных веществ (БАВ), влекущих за собой возникновение полиорганной недостаточности и критических состояний, с которыми приходится сталкиваться в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).
Каковы причины развития сепсиса?
Возбудителями сепсиса могут быть многие патогенные и условно-патогенные бактерии. Их представители: семейство энтеробактерий – сальмонеллы, эшерихии, протей, клебсиелла, иерсинии, цитробактер и др; Staphilococcus – aureus, epidermalis (в последние годы возрасла роль устоучивых к антибиотикам штаммов стафилококка); Streptococcus – pneumoniae, piogenes, faecalis; Bacillae perfringens; Синегнойная палочка;
Грибы рода Candida; М.б. простейшие.
В 6 до 13% случаев сепсис вызывается несколькими возбудителями. Это часто наблюдается на фоне выраженного иммунодефицита (лейкемия, иммуносупрессивная терапия), при чем летальность при этом в 2,5 раза выше, чем при наличии одного микроба.
Большую роль играют и характеристики микробов. Так, для грамм «-» сепсиса характерна склонность к нарушению микроциркуляции, снижению АД, снижению кислородной насыщаемости тканей и развитию септического шока в 20-25% случаев, часто развивается острая почечная недостаточность и летальность в 2 раза выше, чем при грамм «+» сепсисе. А вот для грамм «+» сепсиса характерна склонность к медленно текущим процессам с возникновением различных гнойных осложнений. Это связано с тем, что грамм «+» микробы способны оседать на клетках эндотелия сосудов, фиксироваться на сердечных клапанах, во внутренних органах и системах, суставах, костях и др. Летальность ниже.
Факторы риска развития сепсиса
Зная факторы риска можно прогнозировать возможность развития септического состояния у пациентов. Вот некоторые состояния и заболевания, предрасполагающие к развитию сепсиса:
- грамм «-» сепсис – сахарный диабет, лимфопролиферативные заболевания, церебральный паралич, ожоги, инвазивные процедуры, развитие выраженной нейтропении у различных пациентов и др.;
- грамм «+» сепсис – в/сосудистое введение катетеров, в/венное введение лекарств, различные механические процедуры, ожоги и др.
Сепсис развивается при определенных условиях:
- наличие первичного воспалительного очага или входных ворот инфекции (рана, носоглотка, кишечник и прочее);
- многократное или постоянное поступление возбудителя из первичного очага в кровоток (т.е. бактериемия);
- распространение возбудителя через кровь и формирование 2-х и более очагов;
- ацикличное течение болезни на фоне выраженного иммунодефицита.
Клинические симптомы и проявления сепсиса
Для большинства больных сепсисом характерно:
А. Септический синдром, который включает в себя:
- Инфекционно-токсический синдром (температура и симптомы интоксикации слабость, потеря аппетита, головная боль, сердцебиение).
- Спленомегалию – увеличение селезенки наблюдается у большинства больных.
- изменения периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз с воспалительным сдвигом влево, увеличение СОЭ, гипохромная анемия.
В тяжелых случаях острые воспалительные изменения в крови могут отсутствовать, что является плохим признаком в плане прогноза, также как и наличие абсолютной лимфопении.
Б. Симптомы поражения различных органов и систем:
- высыпания на коже и слизистых оболочках (пустулы, везикула, геморрагическая сыпь);
- опорно-двигательного аппарата (моноартриты, полиартриты инфекционно-аллергического характера, остеомиелит);
- развитие септической пневмонии, при которой преобладают деструктивные процессы при слабовыраженной воспалительной реакцией, и на первый план выступают явления ДН: одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз;
- поражение сердечно-сосудистой системы (васкулиты, тромбофлебиты, эмболии, нарушение в системе гемостаза, нередко встречается эндокардит (при нем поражаются клапаны сердца как здоровые, так и измененные (склеротические изменения у пожилых, у лиц с ревматическими пороками);
- поражение органов пищеварения наблюдается крайне редко (возможно развитие энтероколитов, колитов с синдромом диареи в 60% случаев, возможно увеличение печени с нарушением ее функций;
- поражение почек – чаще токсический нефроз или диффузный нефрит с развитием ОПН, что сопровождается микробурией; ж) поражение ЦНС наблюдается не более чем в 2% случаев (гематоэнцефалический – серьезное препятствие для микроорганизмов).
Осложнения сепсиса: респираторный дистресс-синдром (дыхательная недостаточность), септический шок (гемодинамическая недостаточность), отек головного мозга.
Лабораторная диагностика сепсиса
- Изменения общего анализа крови: анемия, лейкоцитоз чаще нейтрофильный со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Прогноз неблагоприятен: лейкопения с абсолютной лимфопенией (иммунный паралич).
- Экспресс-диагностика сепсиса по прокальцитонину (PCT-Q) — одному из воспалительных медиаторов. Исследуют сыворотку крови.
- 0,05 нг/мл. → норма;
- 2 нг/мл → повышенная вероятность наличия бактериального сепсиса;
- 10 нг/мл → тяжелый сепсис с развитием синдрома полиорганной недостаточности.
- Изоляция возбудителя из кровь, моча, кал, отпечатки – мазки, жидкости из полостей и т.п. методом посева на среды. Длительность – 6-10 дней.
Принципы терапии сепсиса. Лечение сепсиса
I. Организационно-режимные мероприятия (госпитализация больного в стационар, обеспечение тщательного ухода за больным (санация полости рта, поддержание гигиены, профилактика пролежней), обеспечение полноценного питания пациенту.
II. Этиотропная терапия (антибактериальная). Принципы: антибиотики назначается эмпирически (препараты широкого спектра действия) до прихода результатов антибиотикограммы выделенного возбудителя; далее назначаются к терапии препараты узкой направленности с учетом очага поражения и симптомов болезни.
Для стартовой терапии используются цефалоспорины III-IV поколений, полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, иногда карбапенемы. Для дополнительной комбинированной терапии назначаются аминогликозиды, цефалоспорины I-II поколений, макролиды, тетрациклины, При подозрении на анаэробный сепсис → метронидазол, при грибковом → амфотерицин, флюконазол, флуцитозин.
Санация первичного очага — удаление гнойный материал или дренирование местного очага инфекции (постоянный в/в или мочевой катетер, в брюшную полость, малый таз, паранефральное пространство).
Повышение иммунологической активности макроорганизма — это применение специфических и неспецифических иммунопрепаратов, иммунокорректоров (с большой осторожностью) — антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, человеческий гамма-глобулин, пентаглобин, антиэндотоксиновая плазма.
III. Патогенетическая терапия — направлена на детоксикацию организма, коррекцию нарушений гемостаза.
Профилактика сепсиса
Cвоевременное обращение за врачебной помощью при возникновении очагов воспаления, недопущения самолечения на дому антибактериальными препаратами, избегать переохлаждений, авитаминоза, трудоголизма с развитием синдрома усталости и, как следствие, иммунодефицита, диспансерное наблюдение больных с хроническими заболеваниями, своевременная терапия их обострений, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях во избежание внутрибольничных инфекций.
Наталья Быкова